Schlafstörungen

1)
Seit wann bestehen bei Ihnen Schlafstörungen?
2)
Bezogen auf die letzten vier Wochen:
Wie oft war Ihr Schlaf gestört, ...
2a)
... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?
2b)
... weil Sie mehrmals mitten in der Nacht oder zu früh morgens aufgewacht sind?
3)
Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?
4)
Wie oft waren Sie in den vergangenen vier Wochen tagsüber
4a)
... erholt vom Schlaf?
4b)
... müde trotz ausreichender Schlafdauer?
5)
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer Schlafstörungen irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich müde fühlten)?
5a)
Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
5b)
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
5c)
Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten

Fragen zur Person

Ihr Alter (Jahre)
Ihr Geschlecht
Ihre Größe (in cm)
Ihr Gewicht (in kg)
Sind Sie berufstätig?
Arbeiten Sie im Schichtdienst mit regelmäßigen Nachtschichten?

Sekundäre Schlafstörungen – mögliche Ursachen

6)
Wodurch wird Ihr Schlaf gestört? Bitte teilen Sie uns mit, welche der folgenden Aussagen auf Sie zutreffen.
6a)
Meine Schlafstörung ist durch unruhige Beine / Bewegungsdrang der Beine verursacht (evtl. verbunden mit Missempfindungen wie Ziehen in den Beinen).
6b)
Meine Schlafstörung ist durch Schmerzen verursacht (evtl. verbunden mit körperlichen Missempfindungen wie Taubheit oder Kribbeln).
6c)
Meine Schlafstörung ist durch andere Krankheiten / Krankheitsfolgen verursacht (z.B. Angina pectoris, Herzschwäche, Z.n. Herzinfarkt, Z.n. Schlaganfall, Epilepsie, Asthma bronchiale, COPD, Prostata-Leiden).
7)
Schnarchen Sie laut (so laut, dass es durch geschlossene Türen hörbar ist oder dass Ihr(e) Bettnachbar(in) Sie nachts mit dem Ellbogen anstößt, weil Sie schnarchen)?
8)
Sind Sie tagsüber oft müde oder schläfrig?
9)
Ist es schon einmal jemandem aufgefallen, dass Sie im Schlaf aufhören zu atmen?
10)
Haben Sie Bluthochdruck oder werden Sie dagegen behandelt?
11)
Haben Sie eine Kragenweite (gemessen um den Kehlkopf)
Bei Männern: von 43 cm oder mehr?
Bei Frauen: von 41 cm oder mehr?
12)
Haben Sie oft Kopfschmerzen beim Aufwachen?
13)
Die folgende Frage bezieht sich auf Ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit:
Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie tagsüber in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, sich also nicht nur müde fühlen?
13a)
Im Sitzen lesend
13b)
Beim Fernsehen
13c)
Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater oder bei einem Vortrag)
13d)
Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause
13e)
Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen
13f)
Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten
13g)
Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen
13h)
Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen

Depressivität / Angststörung

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
14)
Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten
15)
Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit
16)
Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
17)
Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren

Medikamenten- und Alkoholkonsum

18)
Nehmen Sie regelmäßig verschreibungspflichtige Schlaf- / Beruhigungsmittel (z.B. Zolpidem, Zopiclon, Lorazepam, Bromazepam) ein?
18a)
Falls ja, wie oft nehmen Sie verschreibungspflichtige Schlaf- / Beruhigungsmittel ein?
19)
Nehmen Sie regelmäßig Antidepressiva als Schlafmittel (z.B. Amitriptylin, Mirtazapin) ein?
19a)
Falls ja, wie oft nehmen Sie Antidepressiva als Schlafmittel ein?
20)
Nehmen Sie regelmäßig zentral wirksame Schmerzmittel (z.B. Tilidin, Tramadol, Morphin, Fentanyl, Lyrica, Pregabalin) ein?
20a)
Falls ja, wie oft nehmen Sie diese Schmerzmittel ein?
21)
Nehmen Sie Antidepressiva (z.B. Doxepin, Citalopram, Venlafaxin) ein?
21a)
Falls ja, wie oft nehmen Sie diese Antidepressiva ein?
22)
Nehmen Sie regelmäßig Kortison haltige Medikamente (z.B. Prednisolon, Decortin, Dexamethason) ein?
22a)
Falls ja, wie oft nehmen Sie mehr als 4 mg Prednisolon / Decortin ein?
22b)
Wie oft nehmen Sie mehr als 1 mg Dexamethason ein?
23)
Im Folgenden werden Sie nach Ihren Trinkgewohnheiten gefragt.
Als Mengeneinheit wird hier von „Standarddrink“ gesprochen. Ein Standarddrink entspricht 1 Glas bzw. 1 Dose (0,3 l) Bier oder 1 Glas (1/8 l) Wein/Sekt oder 1 Schnaps (mit ca. 40% Alkoholgehalt, z.B. Korn, Rum, Weinbrand oder ähnliches).
23a)
Wie oft nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich?
23b)
Wie viele Standarddrinks trinken Sie an einem Tag, an welchem Sie alkoholische Getränke konsumieren?
23c)
Wie häufig trinken Sie 6 oder mehr Standarddrinks an einem einzigen Anlass?